1. 申込者・活動団体情報

所属希望エリアチーム 神戸（東灘区・灘区）神戸（中央区）神戸（北区・長田区・兵庫区）神戸（須磨区）神戸（垂水区・西区）尼崎西宮芦屋伊丹宝塚川西・猪名川町三田丹波篠山加古川高砂稲美町・播磨町明石・淡路三木西脇多可郡多可町姫路赤穂・相生・宍粟・太子町・上郡町・佐用町・たつの北部（豊岡・養父・朝来・丹波・香美町・新温泉町）

こども食堂・活動名

運営団体名

代表者氏名

連絡担当者氏名

開催地郵便番号

開催地住所

連絡先郵便番号（開催地住所と異なる場合のみ記入）

連絡先住所（開催地住所と異なる場合のみ記入）

電話番号（事務局からの連絡が取れる番号の記載をお願いします）

FAX

メール（事務局からの連絡、会員間での情報交換のためグループメールに登録します）

HP、SNSがあればURLをお書きください

ネットワークのホームページに記載 するしない

2. 活動状況

主な活動内容 会食弁当・配食食品配布学習支援体験活動その他

活動開始年月

保険加入状況 加入済み加入予定その他

食品衛生上の対応 衛生管理を実施保健所等へ相談・届出済みその他

備考（非公開を望む項目など、外部への情報提供、紹介の際に覗いて欲しい項目があればお書きください）

3. 加入にあたっての確認・同意事項

兵庫こども食堂ネットワークの目的および会則に賛同し、所属エリアチームの運営方針・手続きを尊重します。 食品衛生に関する基本的なルールを守り、安全な食事提供に努めます。 事故等に備え、活動内容に応じた保険加入その他必要な安全対策を講じます。 登録情報に変更が生じた場合は、所属エリアチームへ速やかに届け出ます。 本申込書に記載した情報を、ネットワーク運営、連絡、名簿管理、支援情報・物資等の調整に利用することに同意します。 外部への情報提供・紹介については、上記の「備考・非公開希望」に記載した範囲を除き、活動情報を共有することに同意します。

上記を確認し、所属エリアチームへの加入を申し込む場合は以下の「送信ボタン」を押してください。